O acesso a medicamentos de alto custo pode ser essencial para pacientes com câncer, doenças raras, doenças crônicas graves e outras condições que exigem tratamentos específicos. Em muitos casos, o valor do medicamento é incompatível com a capacidade financeira do paciente e de sua família.
Quando o medicamento é prescrito pelo médico e o tratamento é necessário, uma negativa do plano de saúde ou do poder público pode comprometer o início ou a continuidade da terapia.
Mas afinal: quando o plano de saúde ou o SUS são obrigados a fornecer um medicamento de alto custo? O que fazer diante de uma negativa? É possível conseguir o tratamento rapidamente?
A resposta depende das características do medicamento, da doença, da indicação médica e das regras aplicáveis a cada situação. Em casos urgentes, a via judicial pode ser utilizada para buscar uma decisão liminar.
O que são medicamentos de alto custo?
Não existe uma única definição jurídica para "medicamento de alto custo". Na prática, a expressão é utilizada para medicamentos cujo preço ou custo do tratamento representa um impacto financeiro significativo para o paciente ou para o sistema de saúde.
Entre os tratamentos que frequentemente envolvem medicamentos de elevado custo estão:
- Medicamentos oncológicos
- Imunobiológicos
- Tratamentos para doenças raras
- Medicamentos para doenças autoimunes
- Terapias para doenças crônicas graves
- Tratamentos de uso contínuo ou de longa duração
O alto preço, por si só, não determina automaticamente a obrigação de fornecimento. É necessário analisar a situação concreta, a indicação médica, o registro sanitário, a cobertura aplicável e, no caso do SUS, os critérios estabelecidos para o fornecimento do medicamento.
Quando o plano de saúde deve fornecer o medicamento?
Nos planos de saúde, a obrigação de cobertura deve ser analisada de acordo com o contrato, a legislação aplicável, as normas da ANS e a indicação médica.
Em determinadas situações, a negativa pode ser considerada abusiva, especialmente quando o tratamento está relacionado a uma doença coberta pelo contrato e há indicação médica fundamentada para utilização do medicamento.
A simples alegação de que determinado tratamento não está expressamente previsto no rol da ANS, ou de que o medicamento possui determinada forma de administração, não encerra, por si só, a discussão sobre a cobertura.
A Lei nº 14.454/2022 alterou a disciplina do rol da ANS e estabeleceu critérios para cobertura de tratamentos não previstos expressamente no rol, o que tornou ainda mais importante a análise individualizada de cada caso.
Tratamentos contra o câncer
Os tratamentos oncológicos estão entre as situações que mais frequentemente geram discussões sobre cobertura pelos planos de saúde.
Quando existe prescrição médica fundamentada e o tratamento é considerado necessário ao paciente, uma negativa da operadora pode ser questionada administrativa e judicialmente. Por isso, diante de uma negativa, é importante verificar qual foi a justificativa apresentada pela operadora e quais são as características específicas do tratamento prescrito.
Quando o SUS deve fornecer o medicamento?
A Constituição Federal estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado.
O SUS possui políticas de assistência farmacêutica e listas oficiais de medicamentos, incluindo o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF). Entretanto, existem situações em que o medicamento prescrito não está incorporado ao SUS ou o paciente não se enquadra nos critérios administrativos estabelecidos. Nesses casos, dependendo das circunstâncias, o fornecimento pode ser discutido judicialmente.
Medicamento não incorporado ao SUS: quais são os requisitos?
O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu, no Tema 106, critérios para o fornecimento judicial de medicamentos não incorporados aos atos normativos do SUS. De forma geral, é necessário demonstrar:
- A imprescindibilidade do medicamento, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado
- A incapacidade financeira do paciente para arcar com o custo do tratamento
- A existência de registro do medicamento na Anvisa, observadas as regras e exceções reconhecidas pela jurisprudência
Portanto, não basta afirmar que o medicamento é caro ou que foi prescrito pelo médico. É fundamental demonstrar, por meio de documentação adequada, a necessidade do tratamento e o preenchimento dos requisitos jurídicos aplicáveis.
O direito à saúde e a possibilidade de recorrer à Justiça
O artigo 196 da Constituição Federal estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo o acesso às ações e serviços necessários à promoção, proteção e recuperação da saúde.
A Lei nº 8.080/1990, por sua vez, regulamenta o Sistema Único de Saúde e estabelece princípios como a universalidade e a integralidade da assistência.
Quando existe uma necessidade médica comprovada e o tratamento é indevidamente negado ou não é disponibilizado em tempo adequado, o paciente pode buscar a tutela do Poder Judiciário. Nos casos em que existe risco de agravamento da doença ou prejuízo à saúde, pode ser formulado um pedido de tutela de urgência (liminar) para tentar obter uma decisão judicial antes do término do processo.
Como conseguir o medicamento com mais rapidez?
O primeiro passo normalmente é reunir a documentação médica e realizar o pedido administrativo.
1. Obtenha um relatório médico detalhado
O relatório deve explicar, sempre que possível:
- O diagnóstico do paciente
- A gravidade da doença
- O medicamento indicado
- A dose e a duração estimada do tratamento
- A necessidade e a urgência do tratamento
- Os motivos pelos quais o medicamento foi escolhido
- A existência, ou não, de alternativas terapêuticas
- Os riscos decorrentes da não realização ou da interrupção do tratamento
Quanto mais fundamentada estiver a indicação médica, melhor será a documentação do caso.
2. Faça o pedido administrativo
No caso de plano de saúde, o pedido deve ser encaminhado à própria operadora. No caso do SUS, o paciente deve procurar o órgão ou unidade responsável pelo fornecimento do medicamento, conforme o fluxo estabelecido pelo sistema de saúde local.
É importante guardar protocolos, e-mails, mensagens, documentos e qualquer outra comprovação do pedido.
3. Solicite a negativa por escrito
Se houver negativa, procure obter o documento ou protocolo que informe o motivo da recusa. A negativa formal pode ser uma prova importante para eventual medida judicial.
4. Avalie a necessidade de uma ação judicial
Se o medicamento for essencial e houver negativa ou demora incompatível com a necessidade médica, pode ser possível ingressar com ação judicial.
Em situações urgentes, o advogado pode requerer uma tutela de urgência, buscando que o juiz determine o fornecimento do medicamento em prazo reduzido. Dependendo do caso, a decisão pode estabelecer multa em caso de descumprimento e outras medidas destinadas a garantir o cumprimento da ordem judicial.
Documentos importantes para o processo
- Relatório médico detalhado e atualizado
- Receita médica
- Exames e documentos relacionados ao diagnóstico
- Indicação da dose e do período de tratamento
- Negativa do plano de saúde ou do SUS, quando houver
- Protocolos de atendimento
- Documentos pessoais
- Comprovante de residência
- Comprovantes de renda e despesas, especialmente em demandas relacionadas ao SUS
- Documentos que demonstrem a urgência do tratamento
A documentação necessária pode variar conforme o caso.
O que pode acontecer quando o medicamento é negado?
A negativa não significa necessariamente que o paciente perdeu o direito ao tratamento. Dependendo da situação, podem existir diferentes caminhos:
- Plano de saúde: revisão administrativa da negativa, reclamação perante os órgãos competentes e, quando cabível, ação judicial
- SUS: solicitação administrativa, revisão do pedido e, quando preenchidos os requisitos legais, busca judicial pelo fornecimento
A estratégia adequada depende da situação clínica, do medicamento, da justificativa da negativa e da documentação disponível.
Além dos medicamentos: outros tratamentos podem ser discutidos
O direito à saúde não se limita ao fornecimento de medicamentos. Dependendo do caso concreto, também podem surgir discussões relacionadas à cobertura ou fornecimento de:
- Exames necessários ao diagnóstico
- Tratamentos oncológicos
- Terapias para doenças raras
- Tratamentos para doenças crônicas
- Internações e procedimentos cirúrgicos
- Órteses e próteses
- Atendimento domiciliar (home care), quando clinicamente indicado
Não existe um prazo único para todos os casos. A duração pode variar conforme o procedimento administrativo, a urgência médica, o tipo de medicamento, a documentação apresentada e o funcionamento do órgão ou do Poder Judiciário responsável pelo caso. Em situações urgentes, pode ser solicitado ao juiz um pedido de tutela de urgência para que o medicamento seja disponibilizado antes do julgamento definitivo da ação.
De forma geral, o paciente deve: solicitar e guardar a prescrição médica; obter um relatório médico detalhado; realizar o pedido administrativo; guardar o protocolo e a resposta recebida; solicitar a negativa formal, quando houver; reunir exames e demais documentos médicos; e procurar orientação jurídica especializada quando houver negativa, demora excessiva ou risco de agravamento do quadro.
No caso de medicamentos não incorporados ao SUS, o Tema 106 do STJ exige, entre outros requisitos, a demonstração da incapacidade financeira do paciente para arcar com o custo do tratamento. Já nas demandas contra planos de saúde, a análise costuma se concentrar no contrato, na indicação médica e nas normas da ANS.
Conclusão
O custo elevado de um medicamento não deve, isoladamente, impedir o acesso a um tratamento necessário. Tanto nas relações com planos de saúde quanto nas demandas envolvendo o SUS, existem mecanismos administrativos e judiciais que podem ser utilizados para buscar o tratamento indicado.
Em situações de urgência, a tutela de urgência pode ser uma alternativa para tentar obter o medicamento de forma mais rápida, desde que estejam presentes os requisitos legais para sua concessão.
Cada caso, porém, precisa ser analisado individualmente. A indicação médica, o registro do medicamento, a cobertura contratual, as regras do SUS, a documentação disponível e a urgência do tratamento são elementos fundamentais para definir a estratégia adequada.
Se você recebeu uma negativa para o fornecimento de um medicamento de alto custo, é importante reunir a documentação médica e administrativa e buscar orientação jurídica para avaliar as medidas cabíveis. Este conteúdo possui caráter informativo e educativo e não substitui a análise individualizada de um advogado.